di Patrizia Barbieri
L’appuntamento con Enrico Cassano, direttore della Divisione di Radiologia Senologica dello Ieo di Milano, è alle ore 14. Arrivo come al solito di corsa e un po’ trafelata, anche se sono in anticipo, e lui come al solito mi accoglie con un sorriso che metterebbe a suo agio anche un elefante che entra in un negozio di cristalli. L’intervista è per parlare di lui, dei suoi inizi fino ad oggi, e quindi del suo progetto ad Haiti e del recente premio, e non l’unico, che gli è stato conferito per la sua attività di oncologo e poi radiologo, per la sua dedizione al lavoro e professionalità che gli hanno permesso di salvare tante vite.
E solo per questo motivo, in una frazione di secondi, mi viene spontaneo pensare a quale premio si può pensare di dare a persone che come lui ogni giorno, e tutto il giorno, lavorano al servizio della gente, offrendo delle chances che a volte certi mali sembrano avere portato via per sempre
Cassano dopo la laurea all’Università di Pavia, e pur facendo la specialità in oncologia all’Università di Milano, continua a lavorare presso la Clinica Medica II dell’università di Pavia, che allora non prevedeva l’obbligo di frequenza. Lì inizia il primo percorso di oncologia occupandosi di leucemie dell’adulto e nel frattempo si appassiona alla diagnostica in generale e in particolare alla diagnostica ecografica. All’epoca era difficile trattare le leucemie degli adulti perché non c’era ancora la possibilità di optare per il trapianto di midollo, i medici non avevano armi così efficienti così Cassano decide di dedicarsi a qualcos’altro che possa avere il maggiore impatto, in termini di risultati e soddisfazione. E a questo punto della sua vita inizia ad occuparsi di diagnostica del tumore alla mammella.
Professore un cambio di rotta importante iniziato quando?
«Durante la mia prima specialità con il professor Veronesi, ho partecipato a una conferenza dove si parlava del valore aggiunto di trovare il tumore alla mammella in fase molto precoce per vincere il problema tumore al seno, così mi sono appassionato alla tematica e mi sono trasferito poi all’istituto Tumori Milano dove sono entrato nella divisione di radiologia senologica di allora. Correva l’anno 1988 e all’epoca l’unico esame per fare una diagnosi anticipata era la mammografia, non c’erano alternative quindi ecografi disponibili. Così poiché invece io avevo già imparato ad usare l’ecografo ho integrato la diagnostica mammografica per la prima volta con quella ecografica».
Questo ha cambiato i risultati anche in termini di diagnosi ?
«Assolutamente sì. Le prime sonde si sono viste nell’86. In quel periodo eravamo agli albori per lo sviluppo delle ecografie. Così ho cominciato a occuparmi di diagnostica senologica, ho frequentato la scuola di specialità radiologia, ovviamente facendo diagnostica mammografia era indispensabile che io mi occupassi anche di radiologia, e dopodiché quando nel Duemila, il professor Veronesi ha aperto l’istituto Europeo di Oncologia e mi ha chiesto di andare a lavorare con lui, ho accettato, perfezionandomi in seguito nella parte interventistica».
Quanto è importante la prevenzione?
«È fondamentale e si può fare di due livelli: di tipo primario, che vuol dire eliminare le potenziali cause della malattia. Per esempio il fumo, sappiamo che è causa di tumore, di tanti tipi di patologie oncologiche, quindi non fumare vuol dire fare prevenzione di tipo primario. Mentre le cause del tumore alla mammella, ad oggi non sono ancora note, e quindi si può agire solo sulla prevenzione secondaria, cioè sulla possibilità di diagnosticare tempestivamente la presenza della malattia, perché sappiamo perfettamente che i dati della letteratura scientifica dimostrano che quanto prima individuiamo il tumore, quindi tanto più piccolo risulta nella sua diagnosi e maggiore è la probabilità di cura e per giunta, se il tumore è piccolo, minore è anche l’impatto delle terapie, che si prospettano più contenute e appropriate».
Ogni paziente ha una capacità immunitaria diversa, quando pesa la capacità di difesa di un paziente che scopre di avere un tumore?
«I pazienti hanno una capacità di risposta immunitaria diversa gli uni dagli altri, quindi l’interazione va considerata e valorizzata caso per caso. Poi va anche detto che il rischio è diverso da persona a persona. Perché dipende dalla storia familiare, dallo stile di vita personale… Ecco tutti questi aspetti fanno sì che il programma di prevenzione possa essere oggi personalizzato da donna donna e da uomo a uomo. Poi certo tanti altri sono i fattori da mettere in conto, come per esempio la reattività del corpo di una persona rispetto a un’altra può cambiare. E poi se il tumore è particolarmente aggressivo va individuato prima possibile perché proprio su questi tipi di tumori che l’impatto della diagnosi tempestiva offre maggiori possibilità di guarigione. All’interno di un tumore c’è una estrema eterogeneità cioè ci sono tanti tipi di cellule che complicano ulteriormente la problematica della terapia e quindi proprio per questo motivo è strettamente necessario cercare di trovare dei caratteri che poi possano essere in qualche modo aggrediti con dei trattamenti specifici».
Però lei ha detto che lo studio del tumore al seno deve ancora fare tanti progressi oltre a quelli già fatti e che è quello più difficile da prevenire…
«Il tumore al seno nella grande maggior parte dei casi è detto sporadico che vuol dire che la sua insorgenza non si basa su una predisposizione di tipo genetico. E nonostante l’incidenza sia elevata per cui attualmente si contano circa 45.000 casi l’anno solo in Italia di nuovi casi e di questi solo il 15 /16% circa sono casi in cui esiste una genetica predisponente. Un’anomalia genetica trasmissibile può portare alla maggiore incidenza del tumore della mammella e dell’ovaio, oggi nel 50% dei casi sappiamo che ci sono geni che determinano questa predisposizione (brca1 e brca2) mentre per il restante 50% dei casi la cause sono ancora sconosciute. Importante può essere poi raccogliere attentamente la storia della donna, analizzare il contesto di famiglia dove è cresciuta e ha vissuto per selezionare il tipo di rischio e quindi adottare dei programmi di screening molto personali che possono salvare la vita. Per esempio, donne che hanno avuto e hanno parenti di primo grado con un certo tipo di tipo di tumore vengono sottoposte a protocolli di screening già molto giovani (dai 22-25 anni di età) e poi molto presto viene suggerito loro di fare la mammografia e l’ecografia oltre alla risonanza magnetica ogni anno. Nelle donne invece che hanno un rischio diverso oggi suggeriamo tendenzialmente di fare un primo controllo ecografico ai 30 anni iniziando con un’ecografia annuale poi dai 35 in avanti consigliamo di fare la prima mammografia, e a seconda delle caratteristiche della struttura del seno, cominciare a fare controlli più frequenti dai 40 anni in avanti».
Non solo le donne dello spettacolo, ma molte donne comuni per motivi estetici ricorrono all’impianto di protesi al seno per aumentarne il volume e in questi casi quale tipo di prevenzione consiglia?
«La presenza delle protesi, di qualsiasi dimensione, non cambia sostanzialmente la modalità di prevenzione. L’ecografia rimane la metodologia migliore anche per valutare lo stato di usura delle protesi, perché le protesi spesso a lungo andare negli anni si usurano e quindi lo stato di usura deve essere costantemente monitorato. Altri fattori da tenere in considerazione sono se una protesi additiva viene posizionata sopra o sotto il muscolo. Quando è sopra l’esame mammografico può essere più difficile da fare, ma come ho già detto la prevenzione resta la strada più importante».
Nella prevenzione dobbiamo mettere in conto non solo il fumo, ma anche le abitudini alimentari giusto?
«Anche le cattive abitudini alimentari incidono sulla salute. La prevenzione inizia fin da bambini, non solo per le malattie oncologiche, ma anche per quelle cardiovascolari, oggi siamo sempre più consapevoli che un corretto stile di vita dipende anche da una corretta alimentazione, quindi certi tipi di alimenti come la frutta fresca e la verdura devono sempre essere preferiti rispetto ad altri tipi di alimenti come quelli cosiddetti sofisticati che possono essere le famose merendine confezionate o tutto ciò che contiene per esempio zucchero raffinato».
Finora abbiamo parlato di tumori che colpiscono prevalentemente le donne. Quando è preferibile per un uomo sottoporsi a dei controlli?
«Anche per gli uomini oggi abbiamo la certezza che il fumo è il fattore più determinante, quindi oil consiglio anche per loro è quello di cominciare a fare i primi controlli dai 40 anni in avanti».
Quali sono le visite a cui possono sottoporsi per iniziare un percorso di prevenzione?
«Anche in questo la diagnostica precoce ha un alto significato perché anche per gli uomini la diagnosi precoce di un tumore può cambiare la vita oltre che salvarla. Il primo passo è quello di fare le analisi del sangue, perché solo in questo modo è possibile scoprire la presenza di una patologia neoplastica (prostata, grosso intestino intestino). Per il tumore al colon in termini preventivi si può fare la ricerca di sangue occulto nelle feci. La TC a basso dosaggio è attualmente lo strumento migliore per la diagnosi iniziale del tumore polmonare: è efficace nella scoperta di lesioni di piccole dimensioni, espone a un dosaggio basso di radiazioni, è di facile e rapida esecuzione e non richiede mezzo contrasto. La dose di radiazioni durante l’esame è molto bassa. L’esame è veloce (10 secondi) e indolore e permette di notare eventuali noduli polmonari di piccolissime dimensioni, nell’ordine dei millimetri, quindi di intervenire con chirurgia o terapia mirata in una fase iniziale del tumore».
Ci parli del progetto di prevenzione che ha esportato ad Haiti…
«Il progetto ad Haiti è nato circa 3 anni e mezzo 4 anni fa ne ho parlato molto con la giornalista Donatella di Paolo, e con lei è nata l’idea di fare qualcosa di positivo in una zona tra le più sfortunate del mondo. Lei era già una volontaria della fondazione Francesca Rava, molto attiva in questo paese dei Caraibi, che tra l’altro non si è ancora completamente ripreso dal terremoto del 2010, nonostante molti dei suoi monumenti storici, che risalgono ai primi anni del XIX secolo, sono rimasti intatti. In questo luogo, colpito anche da una grande epidemia di colera abbiamo iniziato a pensare concretamente di cercare di aprire il primo percorso di diagnostica e cura per il tumore al seno, che è la seconda causa di morte ad Haiti dopo quella causata dal tumore all’utero, causata dalla grande diffusione di malattie trasmesse per via sessuale. Ad Haiti tante donne muoiono senza sapere che cosa significa avere un tumore al seno, all’utero. Grazie alle donazioni che sono state fatte all’istituto sono riuscito a portare gli ecografi più vecchi ad Haiti e ho cominciato a fare formazione, mandando in giro delle donne cosiddette ‘promotrici della salute’ che hanno cominciato a spiegare alle altre donne cos’è il tumore al seno, come fare l’auto palpazione, abbiamo creato dei volantini e dei manifesti in creolo e realizzato dei disegni per aiutare anche chi non sa leggere a capire. Tenendo presente che salvare più donne possibile significa anche ridurre il numero degli orfani che sono tantissimi in questo paese. Oggi facciamo solo del mastectomie perché tanti tumori sono ancora troppo grandi per poter fare interventi più limitati».
Lei ha parlato di una novità per novembre qual è stata?
«Abbiamo rimandato tutto. Avremmo dovuto portare un mammografo digitale ad Haiti, ma una serie di problematiche politiche legate a questa sorta di guerra civile oramai senza fine, non ci hanno dato permesso di partire».
Le situazioni di stress incidono sulla comparsa di un tumore?
«A questa domanda è molto difficile dare una risposta perché sono tanti gli studi che hanno cercato di dare una risposta attraverso delle analisi. Probabilmente tutte quelle situazioni importanti che determinano un cambiamento della nostra qualità di vita in termini significativi agiscono anche sul nostro sistema immunitario e quindi in qualche modo l’insorgere dei tumori è complesso da capire, ed è difficile comprendere quale possa essere il rapporto tra i due aspetti. È ovvio che il consiglio per tutti è quello di cercare di abbattere più possibili fattori di stress che rovinano la qualità della nostra vita».
È vero che affrontare con energia positiva un tumore aumenta le possibilità di guarigione?
«Un paziente che affronta in maniera più positiva, attiva una malattia ha maggiori probabilità di guarigione. Anche se solo questo fattore non basta. Quindi anche se è molto difficile soprattutto all’inizio affrontare un problema oncologico, la voglia di uscirne potrebbe favorire la guarigione».
Allora viene banalmente da pensare che i bambini per le loro energie inaspettate dovrebbero farcela tutti invece….
«Come ho già detto l’unico fattore non è affrontare positivamente o negativamente la malattia…».
C’è stato un momento particolarmente difficile nella sua vita professionale?
«Ovviamente come avevamo detto all’inizio della conversazione ci sono purtroppo ancora donne che non ce la fanno e allora quando non ce la fai a salvarle da quel percorso tortuoso che le porta alla morte, ti domandi se sei riuscito a fare proprio tutto quello che era possibile fare… Tutt’oggi ricordo una mia paziente, una ragazza molto giovane, che ha avuto dei genitori altrettanto straordinari che hanno fatto di tutto per aiutarla psicologicamente, ma non è bastato».
C’è un progetto, un sogno in particolare che le piacerebbe che diventasse realtà?
«Mi piacerebbe che il nostro Paese raggiungesse per la diagnosi del tumore al seno, che ancora non è uniformemente distribuita da Nord a Sud Italia, livelli più alti di prevenzione. E poi vorrei anche che i miei colleghi fossero sempre più in grado di potersi concentrare sulla loro attività cliniche e sempre meno sull’aspetto burocratico. Negli ultimi dieci anni c’è chi si è preoccupato troppo, se non esclusivamente, di fare quadrare i conti, con conseguenze su posti letto, assunzioni, servizi offerti e spesa per i farmaci, creando soprattutto nelle zone del Sud Italia, situazioni di “under treatment”. Il fatto di far quadrare il bilancio di un ospedale è importante, ma la salute è un bene fondamentale per cui lo Stato deve farsi carico di alcune priorità. La riduzione di spesa è stata innanzitutto accompagnata da un forte contenimento degli investimenti per il rinnovo e lo sviluppo tecnologico e infrastrutturale. E già oggi diversi cittadini si trovano a fare i conti con le prime difficoltà, visto che “il raggiungimento degli equilibri di bilancio non è andato di pari passo con la capacità di rispondere ai bisogni e di erogare servizi in maniera produttiva ed appropriata».
E poi c’è la piaga della specializzazione, del difficile ricambio generazionale, del numero chiuso …
«Oggi abbiamo università che con i loro test lasciano fuori moltissimi giovani volenterosi e interessati ad esercitare la professione, abbiamo un sistema di accesso alle specialità che non è coerente con le esigenze del mercato. Tuttora vi hanno accesso solo il 50% degli studenti perché poiché ora sono pagati – come è giusto che sia per fare il tirocinio – sono “costi” che la sanità non riesce a supportare al 100%. E in questo modo non si favorisce la staffetta generazionale dei camici bianchi. Sappiamo perfettamente che nei prossimi anni il numero di medici che andrà in pensione sarà elevatissimo. Ma nessuno finora si è occupato di fare una vera pianificazione per evitare che ci si trovi senza figure di riferimento fondamentali».
Al momento allo studio della Commissione cultura e istruzione alla Camera, c’è un testo della riforma che si vorrebbe attuare per risolvere l’annoso problema dei test per l’accesso a numero programmato di medicina che, ogni anno, richiama i desideri di quasi 70mila studenti aspiranti medici per poi accontentarne 10mila o poco più, in base alle disponibilità messe in campo anno per anno dai Ministeri dell’Istruzione e della Sanità Il testo della riforma, allo studio della Commissione cultura e istruzione alla Camera, mira infatti a risolvere l’annoso problema dei test per l’accesso a numero programmato di medicina che, ogni anno, richiama i desideri di quasi 70mila studenti aspiranti medici per poi accontentarne 10mila o poco più, in base alle disponibilità messe in campo anno per anno dai Ministeri dell’Istruzione e della Sanità
Anche gli investimenti sulla prevenzione sono carenti…
«Anche sull’aspetto della prevenzione occorrerebbe fare molte riflessioni, di tipo economico. Oggi si calcola che nell’ambito del costo della sanità gli stanziamenti dedicati alla prevenzione non superano il 3%, che è pochissimo. Invece la prevenzione primaria e secondaria devono diventare sempre di più un punto fondamentale perché la prevenzione aiuterebbe lo Stato a spendere meno soldi in cure e terapie successivamente. Ovviamente anche in questo caso occorrerebbe individuare quali sono i capitoli di spesa importanti per ridurre gli sprechi che sicuramente sono ancora molti. Tanto per capirci se io leggo che in Sicilia il numero degli autisti delle ambulanze è il doppio di quello della Lombardia, se il servizio sanitario in Sicilia funzionasse due volte meglio rispetto a quello della Lombardia questi numeri potrebbero avere un senso, altrimenti è logico pensare che qualcosa non torna nei conti. In Italia esistono ancora tante regioni dove il bilancio sanitario è quantomeno siamo nebuloso. Altre invece, come la Lombardia e l’Emilia Romagna che offrono un contributo sanitario di grande eccellenza e che potrebbero essere prese ad esempio per costruire qualcosa di meglio».
E poi c’è il problema delle retribuzioni considerate ancora troppo basse…
«La qualità della formazione dei medici italiani è considerata di eccellente qualità ma ancora troppo bassa. Negli Stati Uniti i medici guadagnano il doppio e anche oltre, possono permettersi anche assicurazioni costosissime. In Italia, tanto per fare un esempio, in alcune specialità come ostetricia, il numero dei medici scende a vista d’occhio, perché chiaramente un medico ci pensa due volte prima di farsi carico di rischi ai quali può andare incontro quotidianamente senza le dovute coperture».
Ci parli del premio che ha ricevuto, che cosa ha provato?
«Grande emozione, perché mi è stato conferito da un’associazione no profit “che premia prevalentemente donne che fanno cose per altre donne” e da un paio d’anni credo sia stata introdotta la possibilità di premiare anche gli uomini che fanno cose per le donne, quindi per me è stato un onore particolare riceverlo visto che nel mio piccolo sono al servizio delle donne da oltre 30 anni».
Sicuramente il professor Veronesi le avrebbe fatto un grande complimento. Ricorda qualche encomio particolare che le ha esplicitato nel corso della sua carriera?
«Non era una persona dedita a fare complimenti espliciti, ma aveva uno spirito generoso e spronava sempre al fare. Già questo, a mio avviso, era un riconoscimento di bravura implicito. Per esempio era entusiasta del progetto ad Haiti e quando tornavamo a Milano ci diceva: “Ma come siete già qui, dovete ripartire…”».
Professor Cassano, per chiudere questa intervista mi viene spontaneo chiederle… Nella vita mai dire mai a che cosa?
«Mai dire mai di fronte alle difficoltà della vita, non possiamo e dobbiamo mai arrenderci quindi anche quando noi operatori del settore otteniamo ottimi risultati per esempio per la lotta al tumore al seno non possiamo mai fermarci. Mai».